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关于龙里县城乡医疗保险资源整合调研报告

作者:县政协办    文章来源:    点击数:4804    更新时间:2017/6/19   

    建立城乡医疗保险制度是关系到社会保障体系建设的重大问题,是构建社会主义和谐社会、覆盖城乡居民社会保障体系的重大举措,是坚持以人为本,切实解决好广大人民群众最关心、最直接、最现实的利益问题。2017年5月至6月,县政协组成由县政协领导牵头,县政协科教文卫和文史委及部分卫计、人劳、教育等界别委员参加的专题调研组,深入卫计、人劳及部分医疗机构,就新农合与城镇居民医疗保险制度资源整合进行了专题调研,现将调研情况报告如下。
  一、基本情况
  (一)人员构成及参合(保)现状
  全县现有人口232377人,其中农村人口192888人,城镇职工和城镇居民39489人。龙里县新农合运行10年,2017年参合群众192845人,参合率达到99.98%;城镇居民医疗保险运行9年,现参保居民15045人,参保率约为38.10%。
  (二)经办机构情况
  1.新农合由新型农村合作医疗管理委员会办公室负责经办(县合医办),属卫计部门管理的全额拨款事业单位,人员编制20人,实有在岗在编11人。具体负责拟定全县合作医疗实施方案和各项管理制度;定期检查督导各镇(街道)的新农合管理工作;负责合作医疗的基金筹集、管理及预决算的审定;负责组织对各镇(街道)的业务考核,审定定点医疗机构,审核各定点医疗机构的医疗费用发生情况。

 2.城镇居民医疗保险由人力资源和社会保障局负责经办,隶属于人力资源和社会保障局管理的副科级参公管理单位,现有人员编制25人,实有在岗在编20人。具体负责征收保险费用,为参保人员制发医疗保险证卡,审定定点医疗机构,审核定点医疗机构报送的费用凭据。

二、政策运行情况比较

(一)相同点:

一是基本原则统一。都以广覆盖、保基本、可持续为基本原则,从重点保障大病起步,向门诊小病延伸,逐步提高整体保障水平
  二是筹资标准统一。均建立起各级财政、个人和部门资助参合(保)筹资机制,责任明确。2017年城镇居民和新农合个人资金标准120/人,各级财政的补助标准450/人。    

    三是管理思路统一。经办机构均是地方政府组织实施管理的经办单位,在管理理念和服务模式上都坚持以人为本,重点保障参合(保)人员的医疗待遇,同时兼顾好定点医疗机构的服务补偿,而且费用结算办法也基本统一,均是管理由各自系统进行。
  四是信息网络建设统一。目前,新农合和城居医保都各自建立和完善了信息管理系统,通过信息网络极大程度地方便了参合(保)群众的参合(保)登记、申报缴费以及就医结算,增加了医疗保险运作的透明度。

五是制度设计统一。均是执行州级统筹方案,制度覆盖全县参合(保)群众,设计符合大数法则,能够有效地分担风险,有力约束保障对象的就医行为和医疗机构的服务行为,在能够满足人民群众医疗需求的同时,有效地控制医疗费用增长。
  (二)不同点:
  一是部分人群筹资标准不同,导致参保积极性不同。新农合的筹资标准简单直观,不论是成年人还是未成年人都是一个缴费标准,在实际操作中便于农民群众理解和支持,而城镇居民的缴费标准学生的个人缴费远远低于新农合,在实际工作中,城镇居民对政策的理解容易产生混淆。
  二是组织程度不同,导致两项制度的参合率高低不一。由于户籍制度改革,不论农民和居民,统称为居民。居民可自愿选择参加新农合或城居医保,由于新农合门诊列入报销,造成近两年新农合的参合率高于居民医保。

三是人员结构不同。新农合覆盖了各个年龄层次的农村人口,而且要求以家庭为单位参合,人员规模大,基金共济能力强。城居医疗保险覆盖的范围主要是“老、小、病、残”,人员规模远远小于新农合,基金的共济能力十分有限。
  四是医疗消费预期值不同。目前,我国医疗卫生资源配置的现状是绝大多数的医疗机构在县级以上城市,城镇居民就医方便,而且城镇居民的经济负担能力高于农民,因此,城镇居民的医疗预期值远远高于农民。
  五是待遇保障水平不同。两项制度吸引力各异。门诊报销。新农合门诊看病可列入报销,城镇居民医保门诊看病未列入报销;住院报销及起付线。居民医疗保险住院报销优越于新农合,新农合乡镇、县级、州级住院不设起付线,州外经转诊起付线1000元,非转诊起付线2000元;城镇居民基本医疗保险一级医院起付线50元,二级医院起付线200元,三级医院起付线350元,省内转院起付线800元,省外转院起付线1000元;封顶线。新农合最高封顶线为30万元,城镇居民基本医疗保险封顶线7万元;特殊病种门诊报销。新农合无起付线,报销比例为75%,居民医保起付线200元,报销比例参照住院(一级医院80%,二级医院70%,三级医院60%)。

六是筹资费征收方式不同。新农合通过各镇(街道)政府组织征收,能够方便参合人员的缴费,且缴费时间相对固定;城镇居民医保的保险费由社保部门负责征收,常年缴费,但必须到指定社保部门刷卡缴费,很不方便群众。

七是管理体制不同。合医办属于事业单位,社保局属于参公管理单位,各镇(街道)设立社会事业办,人员编制由县政府统一管理调配,而各镇(街道)合医办无编制无人,每年的筹资工作均是抽调人员兼职完成,不利于新农合资金筹集、县外报销工作的下放。
  三、存在问题
  (一)在参合(保)人群设计上缺乏总体规划,参合(保)范围存在交叉。按规定城居医保的覆盖范围应该是城镇居民人口,新农合的覆盖范围是农村人口,而随着户籍制度改革,造成参合(保)范围交叉,一是部分农业户籍从业人员在参加城镇职工医疗保险的同时又在户籍所在地参加了新农合;二是新农合参合是以年度为主,已经参合的群众就业后,按照政策规定要参加职工医疗保险,但又无法退出新农合,造成既参保又参合。三是在对待失地农民问题上,新农合和居民医保都有权办理,但责任主体不明确。
  (二)制度之间缺乏有机衔接。一是城镇居民和新农合在医疗保险待遇标准上,没有进行统筹规划,保障的侧重点各自不同,城居对住院保险补偿的重点放在二级以上医疗机构,新农合对住院补偿的重点放在一级和乡镇卫生医疗机构;二是补偿模式不一,城镇居民医保采取的补偿模式是“住院补偿+重大疾病+大病商保”。新农合采取的是“住院统筹补偿+门诊统筹补偿+重大疾病+大病保险”;三是两项制度之间参保人员的身份发生转换后,保险关系的接转无统一的政策规定,缴费年限的认定没有政策依据,直接影响到参保人员的待遇。
  (三)存在多头管理,资源浪费。目前,城居医疗保险、新农合分别由劳动、卫计部门管理,管理办法、操作程序各不相同,增加了管理运行成本,加重了财政负担,而且业务出现交叉,增加了管理难度。突出表现在:一是两项制度的信息网络都是单独开发,增加了管理成本;二是两项制度参保人员的基础数据库分开运行,无法实现信息资源共享,造成资源浪费。可能出现一个人参加两项保险,在统计参合(保)人员时出现重复,重复享受各级财政补助资金。如 2016年审计提供龙里县既参合又参加城镇居民医保1183人,既参加新农合又参加职工医保1937人,三个险种都参加6人。三是参加两项保险的人可能会出现双重享受保障待遇的现象,2016年审计提供龙里县享受双重保障待遇人员有4人。四是定点医疗机构要设立单独的城镇职工(含城居)医疗保险管理系统和新农合管理系统,分别应对医疗保险经办机构和新农合的管理和费用结算,导致行政成本高、行政效率低,加重了医疗机构的运行成本。五是基金分开运行,削弱抗风险能力。新农合和居民医保基金分开运行,制度的分割,削弱了医疗保险基金的互助共济能力和抗风险能力;六是管理体制不科学,监管难以到位。城镇居民医保和新农合分属二个部门,工作人员分块管理,使二个部门形不成一个有效合力,无法形成有效的医疗谈判机制。

四、建议

(一)统一经办管理。将新农合和城镇居民医疗保险资源进行整合,成立单独的社会保险事业局,隶属于政府部门管理的科级单位,达到6个统一”及“6个规范”:统一管理体制、统一保障范围、统一筹资办法、统一待遇标准、统一信息系统、统一基金管理政策,规范参保登记、缴费流程、就医结算、定点管理、基金监督、平台建设。

(二)统一审核管理。卫计部门具有监管医疗服务专业上的优势,有助于实现医保筹资方和服务方的合作。目前,新农合经办机构人员均是卫生专业技术人员,能很好地监督和指导定点医疗机构用好医保资金,将城镇居民医保和新农合统一审核后,更加利于医疗保险基金的安全运行。

(三)将目前各镇(街道)城镇居民医保经办机构加入新农合职能,适当增加镇(街道)经办机构的人员编制和工作经费,形成统一规范、高效的运行体系。

                                  政协龙里县委员会

      2017年619


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